Aderir ao Cartão de Saúde AMI

Dados Pessoais

Bi / Cédula / Passaporte:

Nome do Titular

Morada

Localidade

Código Postal

Telf / Telm

Data de Nascimento

NIF

E-mail

Opção de Cobrança

Escolha uma das opções

Trimestral -> 53.25€ Semestral ->100.50€ Anual -> 189,00€

Agregado Familiar

1º

2º

3º

4º

5º

Ordem de Pagamento

Titular

Banco

IBAN

Concordo

Nos termos da legislação aplicável, Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de abril de 2016, e demais legislação, nacional e comunitária, sobre proteção de dados, é garantido ao titular dos dados o direito de acesso, rectificação, alteração, eliminação e portabilidade dos seus dados pessoais, mediante pedido escrito para a entidade responsável, remetido por correio registado ao cuidado do encarregado de proteção de dados para o Páteo Manuel Guerreiro - Rua José do Patrocínio, n.º 49, 1959-003 Lisboa ou por correio eletrónico dirigido a protecaodedados@ami.org.pt. O(A) titular dos dados pode, ainda, apresentar reclamação junto da CNPD, na qualidade de autoridade de controlo nacional. Declaro que tomei conhecimento da "Política de Privacidade" e presto o meu consentimento de forma livre, informada e explícita e consinto no tratamento dos meus dados pessoais para as finalidades supra descritas.*

ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL

Aderir ao Cartão de Saúde AMI

Dados Pessoais

Opção de Cobrança

Agregado Familiar

Ordem de Pagamento